La fonctionnarisation des médecins

Aptien a écrit:

ça suffit!

Vous sonnez la fin de la récréation? je rappelle encore une fois que c'est une proposition et une proposition est faite pour être discuté. Que vous n'ayez aucun autre argument qu'un refus idéologique, c'est un peu court...

J'en parlerai à Bayrou.

Il ne peut pas tolérer ça.

Je pense qu'entre la libéralisation insuffisamment encadrée que nous connaissons (la droite) et la fonctionnarisation qui déresponsabilise (la gauche) - et passer de l'un à l'autre reviendrait à remplacer la peste par le choléra -, il existe un moyen terme. Un centre, quoi !
À nous de cogiter pour le trouver...

@ Paladur:

Par rapport à mon message de 8H06, je précise que ce n'est pas une menace de délation, bien sûr, mais que ce sujet me parait suffisamment emblématique de la dérive à gauche du MODEM, pour que je prenne la parole en citant ce cas, la prochaine fois que je verrai Bayrou (ou quelqu'un d'autre pesant dans le stratégie du MODEM)

Je remets les pendules à l'heure, je propose d'adapter le modèle anglais au cas francais:

Voici un entretien sur le sujet:

Citation :

SFTG PARIS-NORD: DOCUMENT DE SYNTHESE

La médecine générale en Angleterre

Dr. A. Gauthey et Dr. G. Jolly , membres de SFTG Paris-Nord

Remarque préliminaire : L'article qui suit est le compte-rendu d'une réunion de l'association au cours
de laquelle deux généralistes ayant exercé en Angleterre ont témoigné de leur expérience.

A. Gauthey:

Je suis médecin généraliste. J’ai exercé pendant dix ans mon activité dans une cité près
de la porte d’Aubervilliers. il y a trois ans mon mari a été nommé dans un poste londonien,
et j’ai choisi d’abandonner mon cabinet pour vivre à Londres.

Il y a 37000 généralistes en Angleterre, contre 67000 en France pour une
population à peu près équivalente, et il n’y a pratiquemetn aucun spécialiste
installé en ville. Les anglais ont donc choisi d’offrir à des médecins étrangers
la possibilité de se former et d’exercer à Londres. La formation, qui dure huit semaines,
est très bien rémunérée. Elle comporte une partie d’anglais médical.

Lorsque j’ai suivi cette formation, il y avait quinze isncrits, tous français. D’une façon
générale, les médecins français sont majoritaires. En général il s’ agit de généralistes
français surbookés qui choisissent de quitter des cabinets tenus pendant des années
pour venir en angleterre.

Après la formation, nous nous sommes retrouvés pour une séance de recrutement. Les
‘practices’ anglais venaient pour nous recruter. Nous étions à l’évidence une denrée
rare, que les généralistes cherchaient à s’arracher. Le sud est de Londres, où cette
formation était organisée, ne me convenait pas, et j’ai eu la chance d’être recrtutée
par une surgery du sud ouest de Londres, assez proche de mon domicile, à Battersea.
C’est un quartier socialement très varié, avec une majorité de classe moyenne.

Après guerre les anglais ont constitué le National Health System, qui assure depuis
le départ l’accès de tous à l’offre de soins gratuitement. Dans le NHS, dès le départ,
le GP a été placé au centre du système de soins. Le GP constitue le vrai gate
keeper du dispositif, puisqu’il est impossible d’entrer dans le système de soins
sans consulter d’abord un GP (c’est indispensable, même pour consulter les quelques
spécialistes installés en privé). 98% des anglais ont un GP.

Le dispositif a bien fonctionné pendant des années, puis l’augmentation des coûts,
le vieillissement de la population et les années Thatcher ont entraîné un défaut
d’investissement (en tous cas un niveau d’investissements pas au niveau des besoins),
induisant un problème réel de vieillissement du dispositif de soins, qui est maintenant,
notamment à l’hôpital, inadapté et partiellement vieillot.

Gunita Jolly

Les généralistes ont un travail gigantesque. Lorsque j’exerçais à londres,
j’étais responsable de 2000 patients. Le GP est responsable de ses patients
jour et nuit, mais comme il travaille en cabinet de groupe, il n’est de garde
qu’une fois par semaine environ au maximum. Dans la pratique il est rare que
les généralistes soient dérangés la nuit, mais si un patient exige son GP,
c’est lui qui est légalement responsable jour et nuit.

Anne Gauthey

Il y a 23 secteurs sur le Royaume Uni, regroupant chacun environ 6 PCT (Primary Care Trust).
Cette organisation décentralisée est assez récente, elle est destinée à permettre
une organisation plus proche des besoins pratiques de la population. Le PCT reçoit
l’argent du NHS, et passe contrat avec les surgeries. Ma surgery enregistre 11000 patients.
Les patients peuvent choisir l’un ou l’autre des cabinets médicaux, une seule fois à l’inscription.
Dans une surgery, il s’inscrit sur la liste d’un GP, et peut éventuellement changer de GP à
l’intérieur de la surgery.

Dans ma surgery il y a six partners, associés, qui ont chacun 2000 patients inscrits.
Leur est égalemetn associé un « management partner », qui est responsable de l’organisation
administrative du dispositif. Le PCT nous donne de l’argent en fonction du nombre de patients
inscrits, de leur répartition par classe d’âge, du quartier.

Le partner reçoit une rémunération globale, puis une rémunération par patient
(variant selon l’âge du patient), et une rémunération liée à la réalisation d’objectifs
de santé publique (ex : taux de frottis réalisés. Actuellement il faut faire 80% de
frottis pour être payé correctement , en dessous de 70% cet argent n’est pas versé).

Anne Gauthey et Gunita Jolly:

Ce système est organisé d’une façon inverse du nôtre : plus vous faites de
prévention, ou plutôt mieux vous faites la prévention, mieux vous êtes rémunéré.
De la même façon les maladies chroniques sont l’objet de guidelines
(diabète, asthme, maladies CV, HTA…). Le respect des guidelines
entraîne une rémunération supplémentaire pour la surgery.

Le NHS met à la disposition des surgeries des infirmières payées pour
faire le suivi quotidien des maladies chroniques : elle surveillent la pression
artérielle, les frottis, examinent les nourrissons. Il faut accepter de travailler
dans la multidisciplinarité, et que le MG soit privé du suivi quotidien des maladies chroniques.

Pour les enfants, même chose : les femmes en couches restent 24 à 48 heures à
l’hôpital, puis sont visitées par un couple health visitor/sage-femme. Après
l’âge de six semaines, les mères amènent leur enfant au cabinet médical pour voir le health visitor.

De même les audits sont faits par un technicien rémunéré à part, qui mesure la
réalisation des objectifs sanitaires et fait des propositions d’investissement en fonction des
besoins. Par exemple on a noté dans notre cabinet qu’il y avait par rapport à la moyenne plus
de pathologies mentales, plus d’asthmatiques, plus de grossesses que la moyenne chez les 15-16 ans,
plus de pathologies cardiovasculaires, etc. Il a été décidé, pour les pathologies mentales, que le
service de patho mentale du quartier viendrait étudier avec nous les moyens d’une collaboration
plus étroite. Il a été décidé d’un travail commun avec le planning, et d’actions locales
d’informations dans les lycées. Pour l’asthme, une consultation infirmière spécialisée
a été ouverte dans la surgery.

Les infirmières ont de très grosses responsabilités, elles font énormément de choses,
et peuvent dans certains cas prescrire.

Pour réaliser cela, les cabinets médicaux sont entièrement informatisés, et l’ensemble
des diagnostics et des actes est codé, par un système dit EMIS. Toutes les prescriptions
sortent automatiquement en génériques. Tous les actes sont mesurés et peuvent faire l’objet d’analyses.

Les GP ont la possibilité de recevoir une spécialisation dans un domaine
d’intérêt particulier (exemple diabète). Leur formation est assurée par le
NHS et rémunérée (hôpital, cours théoriques, etc…).

La formation est quelque chose de parfaitement normal. Quand un GP est en formation, les
autres se répartissent ses patients entre eux.


On se rend compte que le haut niveau du primary care dépend en partie de l’importance de la
formation, qui est faite par les consultants, souvent spécialistes hospitaliers. On se rend
compte que ceux-ci, déjà peu nombreux, sont largement occupés par leurs tâches d’enseignement,
ce qui leur laisse vraiment très peu de temps pour voir des patients.

Les cabinets médicaux reçoivent des médecins en formation, qui passent un an dans un cabinet
et reçoivent des patients sous la responsabilité d’un médecin installé.

Le cabinet, enfin, a un important personnel d’accueil, et des secrétaires. Le GP n’est
jamais dérangé en consultation, il ne fait QUE de la médecine, pas de paperasse, pas d’administration.

La durée de consultation, pour les partners, est de dix minutes. Si un patient nécessite vingt
minutes, il peut avoir un « double appointement ». Les GP font huit à neuf demi journées
de travail par semaine. Ils voient quinze patients par session. Quatre journées par semaine,
c’est un plein temps, et ça rapporte 700000 F par an, nets d’impôts. Une demi journée,
c’est 9.00-11.30… A 18.30 tous les cabinets médicaux sont fermés ! !

Il y a peu de visites à domicile, mais tous les partners en font.

Pour avoir un rendez vous avec un spécialiste, c’est l’enfer : il faut écrire à l’hôpital,
attendre la réponse, et obtenir le RV… ce qui prend facilement deux ou trois mois.
Dans quelques cas les relations personnelles liées par le GP avec un spécialiste
particulier permettent d’obtenir un RV rapide, pour une coronaro par exemple.
Ce problème de l’accès au spécialiste est la question majeure de la médecine anglaise.
Une fibro rapide, c’est deux semaines (et c’est considéré comme un progrès réel !).
Pour les vraies urgences, il faut nécessairement passer par les urgences hospitalières.
Les urgences sont relativement bien organisées.

La biologie est prélevée à la surgery par les infirmières, les prélèvements sont adressés deux
fois par jour à l’hôpital local. Les résultats sont en général transmis par informatique et
disponibles le lendemain.

Les RV avec un GP sont disponibles dans un délai de 48 heures.

Les patients sont extraordinairement disciplinés. Ils viennent en général pour un motif par consultation.
Ils reviennent s’ils ont un autre motif de consultation. Si l’on pense qu’il y a deux fois moins
de médecins qu’en France, que les généralistes ont une durée hebdomadaire de travail faible, et que
les patients viennent pour un motif à la fois (contre facilement deux à trois en France), on comprend
que les anglais consultent beaucoup plus rarement que les français.

Pour entrer dans un cabinet médical, il y a plusieurs entretiens. Le GP choisit la fonction
qu’il veut occuper, à condition d’y être accepté (notamment comme partner). Les partners sont
intéressés financièrement au résultat du cabinet, notamment en termes d’objectifs, qui se traduisent
en revenus pour les partners.

Les locaux peuvent être propriété publique, ou propriété des partners, qui dans ce cas reçoivent
de l’argent de l’état pour acheter les locaux. Le salaire du personnel de secrétariat et de réception
est versé par l’état. Les partners peuvent éventuellement embaucher du personnel sur leur
enveloppe particulière.

Composition du cabinet où travaille A Gauthey : 6 partners, un management partner (gestionnaire,
non médecin), deux internes, trois médecins salariés, quatre infirmières, un ‘reception manager’,
deux ‘assistant manager’, deux senior receptionists, 11 réceptionnistes et secrétaires.

Les prescriptions sont extrêmement modestes. Une grippe, c’est 1 médicament : eau bouillante,
paracétamol. Les gens ne viennent pas pour avoir un médicament, ils viennent pour être examinés
et rassurés. Je prescris un antibiotique une fois par semaine environ. Je n’ai jamais prescrit
d’AUGMENTIN en six mois d’exercice.

Il existe quelques médecins généralistes entièrement privés, ou payés par des compagnies
d’assurance. Il existe aussi des hôpitaux privés, financés notamment par des compagnies d’assurance.

Les chiffres globaux de mortalité sont proches des moyennes européennes.

Le coût global du dispositif est exactement deux fois moindre que le coût français.
Il est clair que le problème n’est pas structurel mais financier : il faut mettre un
peu plus d’argent dans le système, notamment à l’hôpital, et vers la médecine spécialisée.
Mais il y a de la marge financière, qui permettrait d’obtenir un rapport qualité-prix excellent.

source: http://www.paris-nord-sftg.com/cr.mg.angleterre.0312.php3

ça commence à légèrement me péter les choses de la vie qu'on me colle l'étiquette d'agent gauchiste au sein du MoDem...

Comprends bien que le MODEM est vaste, qu'on n'a pas tous le même parcours, ni le même âge.

Que pour certains comme moi, le mot de gauchiste et vite dégainé: forcément, on était considéré comme d'extrême droite, en ce temps là, parce qu'on était pro Giscard.

Et en plus, c'était à Nancy, en 1975, et parmi les gens qui m'insultaient quotidiennement, il pouvait bien y avoir une certaine Ségolène Royal....

Aptien a écrit:

Comprends bien que le MODEM est vaste, qu'on n'a pas tous le même parcours, ni le même âge.

Que pour certains comme moi, le mot de gauchiste et vite dégainé: forcément, on était considéré comme d'extrême droite, en ce temps là, parce qu'on était pro Giscard.

Et en plus, c'était à Nancy, en 1975, et parmi les gens qui m'insultaient quotidiennement, il pouvait bien y avoir une certaine Ségolène Royal....

Ya pas de mal...

Revenons au sujet ici traité: que pensez-vous de cette version anglaise de la médecine générale?

S'inspirer des anglais?

Encore?

Le comble sera atteint avcec le médecin du bord du porte aéronefs de toutes natures, si je comprends bien.

Plus sérieusement, je ne sais pas trop.

On peut pas tout savoir.

A L'instar de Columbo, "j'en parlerai à ma femme".

Promis, je lui monterai l'article, un jour...

Aptien a écrit:

S'inspirer des anglais?
Encore?
Le comble sera atteint avcec le médecin du bord du porte aéronefs de toutes natures, si je comprends bien.

Pour une fois qu'ils font un truc pas trop mal...

que penses tu des anglais qui débarquent en france juste pour se faire soigner? voilà le résultat de la médecine anglaise, et le comble est le refus de soigner quand l'état du malade est jugé incompatible avec les moyens financiers à mettre en oeuvre, il y a quelques années, une fillette a été "condamnée à mort" car ça coutait trop cher.D'autre part, les personnes fumeuses ou buvant de l'alcool sont écartées des traitements puisque responsables de leur état, sans compter le projet anglais de ne plus soigner les personnes agées de plus de 70 ans ayant des maladies chroniques , trop chers, pas rentables...
Vive le système anglais, ça fera sans aucun doute baisser les couts de santé et de retraite, puisque les plus pauvres n'auront plus droit aux soins, les riches en revanche peuvent toujours payer plein pot pour avoir les meilleurs soins.

juju41 a écrit:

D'autre part, les personnes fumeuses ou buvant de l'alcool sont écartées des traitements puisque responsables de leur état

Sans aller jusque-là, je suis d'avis à ce que les cotisations de santé des fumeurs et alcooliques soient majorées, il n'y a pas de raison pour qu'ils contribuent volontairement et impunément au trou de la sécu.

juju41> D'abord, je n'ai pas dit qu'il fallait le copier tel quel.
De plus, il ne faut pas confondre la médecine générale et l'état déplorable de leurs hopitaux.
Ensuite, comme il l'est signalé dans l'entretien, l'angleterre manque cruellement de spécialiste (c'est pour cette raison que les anglais vienne chez nous) faute de formation.
Enfin, leur système de médecine générale est organisé en dispensaire... comme vous le souhaitiez!!

l'organisation en dispensaire est une bonne chose mais dans le cas anglais, il est un pis aller, pour les gens pauvres.
Chez nous, il faut simplement organiser les dispensaires en Obligeant les nouveaux médecins à pratiquer dans ces endroits durant trois ans, ce serait plus intelligent que de laisser les médecins s'installer n'importe où ,ou reprendre une clientèle (sauf si c'est une clientèle de campagne).ça n'est pas compliqué à organiser et effectivement , ces médecins pourraient être employés par les collectivités locales pendant ces 3 ans, à un salaire correspondant à leurs études , et non pas un salaire de misère évidemment.

@ Jean Luc:

Le problème c'est l'applicabilité de ta mesure.

Où commence l'alcoolisme? Tous les termes de passage existent....

Faudra-t-il, par exemple, tenir une comptabilité de tout ce qu'on boit, et déclarer à la fin du mois à son DRH (puisque c'est des cotisations salariales): ce mois-ci, j'ai bu 72 équivalents de consommation d'alcool?

@Aptien : non ,plus simple : a posteriori en fonction des soins dispensés à cause du tabac ou de l'alcool. Selon le principe du malus des assurances.

et les taxes sur le tabac et l'alcool sont soit-disant pour la sécu, n'est ce pas la contribution dont tu partles, après tout l'état aurait bien du mal à s'en passer, (addict aux taxex tabacs et alcools!)

si on veut être cynique, la durée de vie des addicts en question étant moins longue, les retraites versées sont moins élevées dans le temps global, donc tout benef pour le système...

bref heureusement qu'ils sont là ces "saligots de fumeurs et de buveurs" , le trou serait encore plus profond...

juju41 a écrit:

bref heureusement qu'ils sont là ces "saligots de fumeurs et de buveurs" , le trou serait encore plus profond...

Il a été maintes fois calculé que l'impact sur les dépenses de santé était supérieur au montant des taxes récupérées sur ces produits. Avec la hausse du prix du tabac ces dernières années ça s'est peut-être rapproché de l'équilibre, mais je doute fort qu'il y ait un « bénéfice ». Notamment si on ajoute les dommages collatéraux (victimes d'accidents causés par des imbibés, par ex.)

attention ne pas confondre les alcooliques chroniques qui ne sont pas forcément des gros buveurs(alcoolisme mondain en particulier) et les soiffards d'un soir qui souvent provoquent plus d'accidents que les autres.

je plaisante évidemment, je sais bien que ça ne comble pas le trou, mais si c'était si important pour les deniers de la sécu, pourquoi ne pas inetrdire tout alccol et tout tabac,au moins ce serait clair!
Ah! ben, oui, mais le lobby des pinardiers ne le voit pas comme ça du tout, mon bon monsieur, alors laissons donc tous ces abrutis se pochetroner, du moment que c'est avec de l'alcool ou du vin Français!

Juju41> tu proposes la prohibition? ça n'a marché nul part quelque soit l'époque... Le crime organisé s'en ampare et fait monter les prix tout en distribuant des produits frelatés!

C'est bien parce qu'on sait ce que donne la prohibition que cette solution radicale est inapplicable. Pas d'autre choix que jouer sur les incitations. Côté tabac, il y a quand même eu un progrès cdertain depuis les années 1960.

J'ai néanmoins été désagréblement surpris le WE dernier par le nombre de « Jeunes UDF-Modem » qui se précipitaient dehors à chaque pause pour en griller une : pas loin de la moitié !
Au point que l'extérieur près de l'entrée était plus pollué que l'intérieur...

bien sur que non, c'est juste l'absurdité du système, d'un côté on stigmatise les addicts et de l'autre on les encourage, faut savoir ce qu'on veut!

disons le carrément ce sont des vaches à lait pour un grand nombre de gens , les pinardiers, les buralistes, les bars, brefs ils sont dans le système économique à part entière donc , je reviens au point de départ où j-luc disait qu'il fallait augmenter le cout des soins pour ces gens là, il me semble que hypocritement, ce qu'ils rapportent s'équilibre avec ce qu'il coutent , c'est tout!

L'Uncam veut limiter la liberté d'installation des médecins libéraux
Challenges.fr | 11.09.2007 | 07:35

Michel Régereau veut revoir les règles dans les zones où l'évolution de la démographie médicale est défavorable.


Le président (CFDT) de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), Michel Régereau, assure dans un entretien à La Tribune du mardi 11 septembre que l'on "ne doit plus laisser une liberté totale d'installation" aux médecins libéraux.
"Il faut revoir les règles d'installation des professionnels de santé dans les zones où l'on constate une évolution défavorable de la démographie médicale", poursuit-il. Actuellement, les médecins ou les infirmiers libéraux ont une liberté totale d'installation.
"J'estime qu'il y a une obligation de service public pour les professions médicales et paramédicales et que l'on ne doit plus laisser une liberté totale d'installation aux soignants", note-t-il.

Redevables à la collectivité

Le président de l'Uncam propose que les professionnels de santé soient "redevables de quelques années à la collectivité, durant lesquelles ils seraient affectés là où il y a des besoins", ou encore qu'ils ne bénéficient plus d'aide de la sécurité sociale quand ils s'installent "hors des zones de pénurie" en soins médicaux.
Michel Régereau déplore par ailleurs que le volontariat en matière de garde et astreintes le soir et le week-end chez les médecins libéraux ne fonctionne pas bien. "C'est un peu comme si les pompiers pouvaient refuser d'être volontaires pour travailler la nuit", plaisante-t-il.
"Il faut négocier les modalités, mais cette mission de service public doit s'imposer", déclare le président de l'Uncam.

que du bon sens...

exactement ce que je disais, quelques années dues à la collectivité...

Je pense cette mesure inefficace :
- les régions sous-médicalisées n'auraient ainsi que de jeunes médecins sortant de l'école et peux heureux d'être "affectés" dans une région qu'ils n'auront pas choisie,
- il ne pourra y avoir de continuité du suivi médical si la moitié des affectés déménage au bout de 4 ou 5 ans.

Je croix plus à une petite mesure obligatoire (la régionalisation des médecins en fonction de leur faculté d'études) et à des mesures incitatives (fiscalité ou prise en charge des cotisations sociale du médecin choisissant une affectation en zone de besoin).

Sinon, il faudrait aller au bout de l'idée et mettre les places au concours ? Ce qui permettrait aux zones rentables de récupérer les meilleurs et les autres... le reste ?
Ou retomber dans le numerus clausus pur et dur (1 place de médecin pour une tranche de patients) ce qui aurait pour effet de vider la profession (cf. certaines spécialités en déficit lourd avec des RV à 3 ou 4 mois pour le patient).

En résumé, c'est bien au niveau de l'école qu'il faut agir. Et ne pas oublier que toute décision "lourde" passera dans une assemblée où les professions médicales sont très bien représentées).

les jeunes médecins sont quand même formés suffisamment pour être à la hauteur, faut pas exagérer, je connais bien ce milieu, et le fait d'avoir travaillé aux Urgences en CHU, me permet de dire que tous les externes et inetrnes en apprenent plus aux urgences que n'importe où ailleurs, et que celà est bénéfique pour eux, ils peuvent appréhender tous les cas les plus critiques de manière professionnelle.
Et de toutes façons , il vaut mieux des jeunes médecins que pas de médecin du tout, ou un vieux médecin très expérimenté mais complètement ereinté de fatigue (ce qui est beaucoup plus dangeureux pour le dicernement).