Réflexions sur le traitement du déficit des CPAM

mercredi 5 septembre 2007
Réflexions sur le traitement du déficit des Caisses d’Assurance Maladie

Dans le cadre de ce qu’on appelle couramment « le trou » (le gouffre) de la Sécurité sociale, plusieurs pistes seraient à étudier :

1/ Regroupement, uniformisation et régionalisation des diverses caisses d’assurance maladie sous forme de régimes locaux type « Alsace-Moselle ». Ce dans un esprit égalitaire mais aussi de meilleure transparence.
Les Alsaciens et les Mosellans sont très attachés à leur régime local, à telle enseigne que celui-ci, remontant à la base aux caisses de secours mutuels d’avant 1870 et aux lois allemandes d’assurance maladie de 1884, a perduré à la satisfaction des ayants droit (environ 2,5 millions de personnes) et a été pérennisé par la loi du 31/12/1991 et son décret d'application du 31/03/1995.
(Voir ci-après le dossier sur le régime local d'Alsace-Moselle)

2/ Toutefois, même un régime ayant fait ses preuves ne peut perdurer dans le temps sans mesures drastiques d’économie et de rigueur, faute de quoi, de toute façon, le déséquilibre sera inexorable impliquant l’effondrement et la faillite du système avec à terme une protection à l’Anglaise, voire à l’Américaine !

o Le principe mutualiste de base doit être respecté à la lettre : pour bénéficier du système, il faut y avoir participer et ce pendant une durée minimum.
Sans sectarisme, il est choquant de voir des étrangers (Anglais entre autres) qui choisissent de s’installer en France, qui achètent des biens au plus haut du marché, dont on ne vérifie pas, bien entendu, les avoirs dans leur pays d’origine et qui n’ont jamais cotisé…bénéficier du RMI et donc de la CMU et plus tard d’une retraite etc. Il n’est pas normal non plus que notre pays fasse des efforts coûteux au niveau de la recherche, des structures et des formations médicales et ce dans toutes les spécialités, alors que dans des pays voisins par volonté d’économie à la fois financière et de moyens, des pans entiers sont abandonnés. Je n’en veux pour exemples que l’indigence de la médecine anglaise, où les délais d’attente extrêmement longs amène de plus en plus de ressortissants britanniques à se faire soigner en France ; de même, leurs pays d’origine n’ayant que peu ou pas de formation dans ces disciplines, les Italiens apprécient nos chirurgiens orthopédiques et Espagnols et les Grecs viennent pour des greffes d’organes…et je n’évoque même pas les nouveaux états membres de l’Europe ou le tiers monde. Je ne parle que de pays européens en capacité d’offrir une médecine identique à la notre… mais qui ne veulent pas s’en donner les moyens.
Refuser de dispenser nos soins gratuitement sous le prétexte d’une fausse réciprocité ne relèverait pas d’un manque de charité, mais de réalisme et de volonté politique.


o Dans le même esprit il paraît anormal que le seul fait d’émigrer en France, y compris de façon illégale ouvre quasiment droit à tous les minimums sociaux. Cette pratique participe au contraire à encourager l’immigration clandestine.


o Un poste aussi pourrait aussi être générateur d’économies : celui des Arrêts de Travail. D’expérience je sais que lorsqu’un arrêt de travail est justifié, 50% des patients le refusent… et que 50% des arrêts demandés par les patients sont injustifiés ! Dans le système actuel, le médecin généraliste est souvent « otage » du patient demandeur. A partir d’un certain nombre (10 environs) de jours cumulés d’arrêt de travail (afin d’éviter les arrêts fréquents et de courte durée, bien ciblés par les DRH !!!), ceux-ci devraient être accordés et contrôlés par des médecins fonctionnaires (et médecins du travail éventuellement) n’ayant aucune relation directe et financière avec les patients, en fonction d’un système de grille par exemple.


o Il faut aussi réfléchir sur les économies du maintien à domicile des personnes âgées et des handicapés et/ou enfin de vie.

§ Pour les personnes âgées et dépendantes trois possibilités :
· La maison de retraite médicalisée
Les maisons de retraite médicalisées sont coûteuses et donc d’un accès malheureusement limité.
· L’accueil en famille
L’accueil en famille est lourd, d’autant qu’avec l’augmentation de la longévité, les enfants « accueillants » sont eux même de plus en plus âgés, et les familles ont besoin de souffler, cela implique donc des hospitalisations ponctuelles, justifiées socialement mais non médicalement. Les prix de journée d’hospitalisation ont un coût important qui dans ce cas est une dépense justifiée.


· Ce que l’on appelle pudiquement le « long séjour » c’est à dire l’Hospice
L’accueil en « long séjour » ne peut jamais se faire directement. On passe généralement par un séjour de quelques semaines dans un service de médecine dans l’attente d’une place en « moyen séjour », puis à nouveau par plusieurs semaines de « moyen séjour » avant d’avoir une place définitive en « long séjour ». Tout cela se traduit par des journées d’hospitalisation qui ont un coût non négligeable.

§ Pour les grands handicapés majeurs c’est l’indigence totale en matière de structures et ce plus particulièrement pour les handicapés mentaux. Ces patients sont par ailleurs très difficilement assumables en famille. Pratiquement, si le handicap n’est pas trop lourd et si la famille le peut, certains peuvent être placés en maison de retraite ou en foyer logement, malheureusement pour la grande majorité c’est l’hôpital psychiatrique faute de mieux. Mais l’hôpital même psychiatrique est très coûteux. Pour les grands handicapés moteurs

Dans ces eux cas, l’étude de possibilité de maintien à domicile est à étudier sérieusement. Il est évident que des auxiliaires de vie en nombre suffisant bien formés et spécialisés aux différents besoins outre l’avantage de créer de dont l’état va s’aggraver faute de soins rapidesnouveaux emplois et de laisser leur dignité aux publics concernés, seraient infiniment moins coûteux que les circuits hospitaliers qui devraient être réservés aux pathologies évolutives.

§ De même l’accompagnement de patients en soins palliatifs pourrait relever du même type d’organisation dans la grande majorité des cas et à l’économie de moyens, on laisserait à ces patients dignité et entourage proche habituel.


o L’organisation rationnelle des gardes de WE, jours fériés, congés… permettrait d’éviter l’utilisation, injustifiée dans la majorité des cas, des Urgences, SAMU, 15 etc.
Faute d’un système de garde efficace on fait appel à ces structures lourdes et donc très coûteuses, par ailleurs le SAMU appelé ou les Urgences engorgées par des affections bénignes risquent d’impliquer l’aggravation d’un blessé ou d’un vrai malade en attente de soins. Le surcoût pour la société est double le premier patient parce qu’il ne relevait pas des structures utilisées et le second parce que son état s’étant aggravé, les soins seront d’autant plus longs et plus coûteux.
Il y a de nombreux médecins en invalidité ou pré retraités suite à une invalidité à qui l’état de santé ne permettait pas d’assurer des semaines souvent de 6 jours et de 60 heures, mais qui par ailleurs pourraient travailler 2 jours par semaine (une garde de WE) et ce, même régulièrement au sein d’un cabinet.

o Il conviendrait aussi de réfléchir sur le conditionnement des médicaments….

http://f-rodet-descomps.blogspot.com/2007/09/rflexions-sur-le-traitement-du-dficit.html

Pour la dernière piste, je suis totalement d'accord... Le médecin puis le pharmacien devrait pouvoir donner le nombre exact de cachet nécessaire pour le traitement donné.

Pour ce qui est du problème de l' engorgement des urgences, les départements où a été trouvé une solution acceptable (les Côtes d' Armor par ex.)ont été l' occasion de s' apperçevoir que
SI une bonne partie desdites urgences est "filtrée" quand les gens ont l' idée d' appeler le 15 ( ou un N° équivalent) pour soit avoir un conseil (assez souvent suffisant) soit se déplacer à la maison médicale de garde la plus proche.
En revanche une part non négligeable des patients
-primo arrivent aux urgences de leur propre chef, et donc "shuntent" toute possibilité de tri téléphonique.
- Et en bonne partie LE JOUR, alors que les cabinets médicaux sont ouverts.

Donc il reste un problème de tri A LA PORTE MËME des S. A Urgences.
Nombre de gens s' imaginent - à tort bien sûr mais ils sont des "patients ordinaires" donc ils n' ont pas la culture nécéssaire pour faire la différence- qu' un hopital, avec le "plateau technique" sera toujours mieux "au cas où".
D' utant que les médias sont très doués pour dramatiser les cas de méningite et faire penser aux pauvres mère (qui rentrent du travail souvent à des heures "tangeantes" pour les horaires des cabinets médicaux qui ont déjà de longues journées) que leur petit a , non pas une simple fièvre bénigne de l' enfance mais une maladie plus redoutable.
Dans ce domaine (comme dans beaucoup d' autres) il faudrait trouver moyen d' éduquer le public.

j'appelais un médecin de garde tard le soir pour avoir une ordonnance de ventoline.... (crise d'asthme commençant, inhalateur oublié (pardon!!!) , médicament indisponible sans ordonnance)
il m'a dit de me rendre à l'hopital... ça m'a fait un peu sourire

un autre exemple plus dramatique
lors d'une période d'épidémie de bronchiolite, on communiquait à tout va pour informer les parents de ne pas se rendre dans un hopital et de contacter leur médecin de ville
des parents n'ont pas vu l'urgence de la situation avec un bébé très jeune... et les conséquences ont été dramatiques

... ce n'est pas si facile l'éducation...

"Le médecin puis le pharmacien devrait pouvoir donner le nombre exact de cachet nécessaire pour le traitement donné."


Cà c' est du bout de chandelle coupé en 4
Le problème est moins le demi-flacon d' antibio qui reste quele fait qu' encore trop des médicaments de cette classe ( et d' autres) sont surprescrits.

De plus on se heure à un problème de sécurisation des conditionnements: Les blisters sont fait pour ralentir l' extraction de comprimés "en série".
Et certains conditionnements sont calculés pour que , même en avalant la boite entière, on atteigne pas les doses mortelles (oui, vous allez me dire que on peut en avaler deux, mais l' esprit humain est ainsi fait qu' on s' arrête le plus souvent à une boite...)
L' experience a été faite par nos voisins Brittaniques qui ont vu le nombre d' intoxications graves par paracétamol (= efferalgan®, doliprane® etc) baisser quand ils sont passé des conditionnements " en vrac" pour cette molécule à des boitages limités à 8 gr. (16 x 500mg ou 8 x 1g) comme nous.

.. avec la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, moi, ça me fait bien raler cette histoire de conditionnement réduit !!!

un rhume ... qui se transmet à 1 ou 2 mb de la famille
et zou ! plus de paracétamol...
du coup, soit le dernier mb de la famille agonise
soit on rachète à la pharmacie, sans remboursement

et les gens qui ont du temps devant eux se rendent de nouveau chez le médecin pour avoir une nouvelle ordonnance
(ce qui fait qu'au lieu de rembourser une boîte supplémentaire, on rembourse une boîte + une visite chez un généraliste !)

pour les handicapés moteurs, le maintien à domicile passe aussi par l'adaptation des logements. Les largeurs de couloirs "standards" ne sont pas adaptées au passage des fauteuils. Beaucoup d'immeuble ont des rez de chaussée en demi palier etc .... développer l'aide à domicile est nécessaire ... mais pas suffisant, dans ce domaine, il faut repenser TOUT.

les exemples donnés par hloben (Ventoline d' un soir, bronchiolite etc) illustrent la complexité du problème. ( c' est d' ailleurs pour cela qu' on ne peut régler ces problèmes à coups de "yaka").
Toutes les parties concernées sont un peu responsables de lasitutation. Et LES médecins, LES patients en fait çà n' existe pas; Il y a UN médecin (et même un médecin à un moment de la journée, en forme ou au contraire crevé, amoureux de son métier ou du tiroir caisse etc) et UN patient, très raisonnable à froid mais parfois en apparence irresponsable "à chaud" et des journalistes qui sont eux mêmes parfois des patients... impatients, ou influençables.
Et puis des motivations contradictoires: par ex. ici sécurité des conditionnements versus "avoir de la marge d' emploi" . (pour ce qui est du gag dû aux franchises, de toute façon le principe de franchises appliqué à un truc comme la consommation médicale est une insanité totale- cf ce qu' en dit Christian LEHMAN- pensée par des gens qui n' ont, visiblement, pas mis le nez dans la réalité des soins, tels ces fiers généraux de 14 qui décidaientdu confort de seul salon parisien qu' il fallait envoyer des vagues d' assault de "pioupiou" en pantalon rouge garance face aux mitrailleuses allemandes)

juju41 a écrit:

o Un poste aussi pourrait aussi être générateur d’économies : celui des Arrêts de Travail. D’expérience je sais que lorsqu’un arrêt de travail est justifié, 50% des patients le refusent… et que 50% des arrêts demandés par les patients sont injustifiés ! Dans le système actuel, le médecin généraliste est souvent « otage » du patient demandeur. A partir d’un certain nombre (10 environs) de jours cumulés d’arrêt de travail (afin d’éviter les arrêts fréquents et de courte durée, bien ciblés par les DRH !!!), ceux-ci devraient être accordés et contrôlés par des médecins fonctionnaires (et médecins du travail éventuellement) n’ayant aucune relation directe et financière avec les patients, en fonction d’un système de grille par exemple.

Bonjour la bureaucratie ! S'il vous plaît, pas de remèdes pires que le mal !
En pratique on fait comment ?
Mon patient là, en face de moi, qui nécessite un arrêt, je lui dis quoi ? De prendre rendez-vous à la sécu pour voir le "médecin d'arrêt de travail"... qui sera débordé... et aux 35h, congés tout ça... donc rendez-vous pas possible avant... 1 semaine ? 2 ? 1 mois ? et en attendant il retourne bosser avec sa jambe cassée/sa dépression/son cancer (rayer la mention inutile) ?
Et dans les villages, il devra se rendre à la Préfecture ?
Ce n'est pas en rajoutant des contraintes et des complications qu'on règlera le problème, on ne fera que rendre le système encore plus lourd, le faire dysfonctionner encore plus.
Si déjà la Sécu percevait ce que lui doit l'Etat, on ne parlerait plus de déficit, malgré les soi-disant abus rarissimes qu'on brandit dans les médias pour préparer l'opinion au dynamitage en règle de la protection sociale.
Et d'où sortait ce chiffre de 50% d'arrêts injustifiés ?

dis donc, c'est pas moi qui ai écrit ça. quand je poste quelque chose, c'est pas forcément mon avis, c'est juste un départ de discussion éventuel....alors si tu veux des renseignements tu vas sur le lien.. par exemple..

juju41 a écrit:

dis donc, c'est pas moi qui ai écrit ça. quand je poste quelque chose, c'est pas forcément mon avis, c'est juste un départ de discussion éventuel....alors si tu veux des renseignements tu vas sur le lien.. par exemple..

Houlà houlà houlà juju41, un peu de zénitude ! je ne faisais que réagir à un point de l'argumentation que tu semblais reprendre à ton compte, il ne faut pas prendre ça pour une attaque personnelle, on est sur un forum politique que diable !

je n'ai rien repris à mon compte. et ça fait 2 ans que je poste des tas d'articles ici, pas forcément parce que je suis d'accord avec..l'info doit rester pluraliste, ça ouvre le débat..d'ailleurs cet article date de 2 ans...

C'est pourtant bigrement d'actualité : le gouvernement veut encore en rajouter dans la bureaucratie anti-malades :

Citation :

Arrêts maladie : Bercy veut encore durcir les contrôles
Article paru le : Vendredi 12 Juin 2009
Alexandra Capuano

Après la Caisse nationale, c´est le gouvernement qui
s´attaque aux arrêts maladie perçus comme abusifs. Le ministre du
Budget, Eric Woerth, propose de généraliser dès 2010 un dispositif
expérimental qui permet actuellement de suspendre les indemnités
journalières (IJ) versées indûment à des salariés, en cas d´abus relevé
par un médecin envoyé et payé par l´employeur (Loi de financement de la
sécurité sociale 2008).

L´expérimentation est actuellement
menée dans une dizaine de régions. Le patient peut contester cette
suspension auprès de la Caisse nationale d´assurance maladie (Cnam).

Eric Woerth compte aussi renforcer les contrôles de la Cnam. «
On n´a pas besoin d´une intervention d´un médecin de la Sécurité
sociale » a-t-il déclaré dans La Croix et sur deux stations de radio. «
Ce n´est qu´un problème de justice. Plus on est dans un pays où il y a
des droits, plus il y a des contrôles, c´est normal. » De fait, le nombre de contrôles organisés a explosé à 1,5 million en 2008, contre 900 000 en 2007 et 400 000 en 2003.

Il assure que les fonctionnaires seront, eux aussi, concernés par de tels contrôles.
« Le médecin sera payé par la collectivité locale quand c´est un
fonctionnaire d´une collectivité locale qui est concerné. Je souhaite
aussi que pour le fonctionnaire d´Etat, il y ait un contrôle normal,
régulier, de l´opportunité des arrêts maladie. »

A la veille de cette déclaration, en marge d´une conférence de la Fédérationdes médecins de France, Jean-Paul Hamon avait fustigé le fait que «90% des arrêts de travail sont justifiés, mais [que] la Cnam médiatise l´inverse en oubliant que le seul jugement du médecin conseil suffitpour estimer qu´un arrêt est trop long. »

Il avait notamment cité le cas d´un patient de 72 ans atteint d´un mésothéliome, pour lequel la Cnam avait voulu suspendre les IJ au motif qu´il était consolidé. « J´ai répondu que la connerie de l´administration
n´avait pas de limites et, tout récemment, que l´état de mon patient
pouvait être considéré comme définitivement consolidé, puisqu´il est
décédé. »

De son côté, l´association des accidentés de la vie (Fnath) avertit que le fait de déléguer les examens médicaux au privé constituerait « une provocation ».
Pour le gouvernement, ces contrôles ont pour but le respect strict de
l´objectif de dépenses d´assurance maladie voté pour 2009, alors que
cet objectif risque fort d´être dépassé de 300 à 500 millions d´euros.
A plus long terme, le gouvernement pourrait être tenté de confier
directement la charge et la gestion des arrêts de courte durée aux
employeurs, contre une baisse des cotisations, comme cela se fait dans
d´autres pays.

Source : egora.fr

Plus il y a de droits plus il y a de contrôles... Elle est bonne celle-là... les états policiers comme la Corée du Nord sont donc les plus libres...

Comme quoi ?